介護保険請求のProcess。「Sensin NAVI NO.295」

介護保険請求のProcess。「Sensin NAVI NO.295」

  • 2020.03.29
  • 高齢者福祉
  • Posted by | sensin
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皆様こんにちは、ブロガーのMるでございます。

今回お届けするSensin NAVIですが、「レッスンその295」となります。

 

 

 

 

 

・・・今回のお題は!介護保険請求のProcessをお送りします!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「請求業務なんてしたことないわ・・」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「ふふふ、これだから素人は困る。やってないじゃなくて、やろうとする姿勢が肝心だ。

自らその仕組みを欲することこそ探求心。貪欲な姿勢が必要なわけだ」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「よっ!貪欲の塊!」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「やっぱし~」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

さて、そんな介護保険請求のProcessについて。

 

今回のNAVIは事業所視点のお話。私はどちらかと言えば制度や基準関係が主ですので、今回の内容は法人の金庫番ことM本さんが得意な分野となります。さて介護保険制度では、自己負担額としてご利用者が支払う一方、残りの費用は公費によって支払われることになります。

その公費負担については、事業所側から毎月ベースで関係機関に請求手続きを行います。

 

・・・例えば「居宅介護支援事業所の場合」ですと、

 

ご利用者より、サービス計画の作成依頼を受け契約をまず行います。その後ご利用者個々に利用票を交付し、居宅介護支援事業所が計画に基づくサービスを、それぞれの事業所へサービス提供の依頼、調整を行います(サービス提供票をの交付)。

サービスを提供する事業所は、訪問介護や通所介護、短期入所生活介護(ショートステイ)、福祉用具貸与など様々で、実際に提供したサービスの実績に基づき、その実績報告を居宅介護支援事業所に提出します。こうしたProcessを経て、事業所の請求作業、いわゆる請求業務がスタートします。

事業所が請求するのは、国保連といった専門機関で、正式名称は国民保険団体連合会。

 

 

この国保連(国民保険団体連合会)は、国民保険の保険者(自治体)が設立している公法人で、各都道府県に設置されています。
国保連が担う業務は、診療報酬や介護報酬の審査支払業務・保健事業・国保事業の調査研究・広報活動、また、介護保険サービスの相談・指導・助言(苦情処理)業務など。その国保連に対し、給付管理票や介護支援費請求明細書などの所定の書式によって請求するわけです。その後国保連はその請求された内容を確認したのち、今回であれば居宅介護支援事業所に係る「居宅介護支援費」の支払いを行うことになるわけです。

 

 

 

 

 

…では次にサービス提供事業所の場合をご説明します。

流れはさきほどの居宅介護支援事業所の紹介でも触れていますが、居宅介護支援事業所より、サービス提供依頼の受付・調整の後、サービス提供票の交付を受けます。
その後、ご利用者との契約を経て、計画に沿ったサービスを提供します。提供したサービスについては、居宅介護支援事業所へ毎月単位の実績として報告することになります。サービスを提供した事業所は、自分たちの事業所のサービスに沿った請求を、同様国保連へ請求を行います。この場合は介護給付費明細書の作成及び提出となります。またサービス提供事業所は、公費のほか実際にサービスを提供したご利用者に対しても自己負担額の請求を行うことになります。
国保連の確認を経て、こちらは「介護給付費」として支払いを受けることになるわけです。

ちなみに施設サービス(介護福祉施設・介護保健施設など)の場合は、施設内に計画作成担当者を配置しています。そのため、居宅介護支援事業所とのやりとりはなく、直接実績に沿って国保連へ公費分を請求することになります。

 

 

 

 

各事業所は、サービス提供月(N月)の翌月(N+1月)10日までに国保連合会へ請求します。ただし、翌月10日までに請求できなかったケースについては、翌々月(N+2月)以降に請求することが可能です。これを「月遅れ請求」と呼び、2年間の時効期間が定められています。尚、時効起算日は、サービス提供月の翌々々月(N+3月)1日となりますのでご注意を。

 

国保連合会へ提出した書類は審査され、審査結果とともに各保険者へ提出されます。

保険者から国保連合会へ支払いがなされ、国保連合会から事業所へ支払いされるのは翌々月(N+2月)末頃です。介護給付費の請求は、原則、伝送もしくは磁気媒体での電子請求とされています。

 

 

 

 

 

 

・・・以下はそれぞれのタイムスケジュールをまとめたものになります。参考までにご確認ください。

 

①「居宅介護支援事業所のスケジュール」

 

・毎月20日~10日頃まで:翌月のサービス提供票を作成し、サービス提供事業所へ送付。

・翌月5~6日頃まで:サービス提供事業者より、実績受理。

・翌月10日頃まで:帳票類を作成し、国保連合会へ提出。

・翌々月末頃:国保連合会より支払いを受理。

 

 

 

 

 

 

②「サービス提供事業所のスケジュール」

 

・月末まで:翌月分のサービス提供票を収集、サービス提供票の確認と利用予定表の作成。

・月末~初旬頃まで:実績の作成/居宅介護支援事業所へ送付。

・翌月10日頃まで:帳票類を作成し、国保連合会へ提出。

・翌々月末頃:国保連合会より支払いを受理。

 

 

 

 

なお、ここで少し補足として請求に係る豆知識を紹介します。

まずはその計算方法。基本的に電子媒体の為、システムによる自動計算となりますが、

参考までにその計算方法の仕組みをご説明します。保険請求でなく、自費負担になった場合にはこうした計算方法に基づき処理されることになりますゆえご留意ください。

 

 

(1)単位数の計算の場合、小数点以下の端数処理は「四捨五入」。

(何らかの割合を乗ずる計算に限る)。

 

(2)金額に換算する場合、小数点以下の端数については「切り捨て」。

 

 

 

 

一度自分が思うように、電卓で弾いてみるとわかりやすいかと。

案外間違ってたりするのがこの介護報酬の計算で、システムによる自動計算が当たり前になってしまっていると、意外な落とし穴にはまることがありますので、くれぐれもお気をつけください。

 

 

 

 

次にサービスコード表。

サービスごとの単価表です。インターネットなどでも入手可能なので、手元に用意しておくと良いかと。

システム使用の場合は自動計算されますが、緊急時や概算請求の際に必要になります。

 

 

 

 

最後に地域区分。

直接介護サービスにあたる職員の人件費相当分について、地域差を勘案するために設けられています。介護報酬単価10円に「1 地域ごとの上乗せ割合」「2 サービス種類ごとの人件費割合」の2段階で行われています。

 

 

 

 

 

・・以上、そんな介護保険請求のProcessをお送りしました。

それではまた。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

「介護報酬の請求の仕組みか、これもある意味マストだな」

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